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Posee energía eléctrica?
Sí
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Red de Agua
Sí
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Desagüe
Sí
No
Teléfono
Sí
No
Sufre de alguna de estas enfermedades?
Hipertensión
Diabetes
Glaucoma
Está perdiendo la visión?
Pérdida de vista lenta
Pérdida de vista rápida
Ninguna
Marque si tiene problemas para leer
Usa Lentes? (Si no usa lentes deje en blanco)
Para ver de lejos
Para ver de cerca
Cuando fué su última visita al oftalmólogo?
Hace 6 meses o menos
Hace 1 año
Nunca
Tiene los ojos rojos?
No
Todo el ojo
Sólo una zona del ojo
Tiene alguno de estos síntomas?
Parpadeo constante
Costras en Párpados
Destellos
Disminución de Visión
Distorsión de Visión
Dolor Ocular
Dolor de Ceja
Dolor de Párpado
Flashes de Luz
Lagrimeo
Picor Ocular
Sensación de Cuerpo Extraño
Sensación de Escozor
Aprende a medir la visión desde casa!
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